תביעה לגמלת סיעוד- איך מגישים ומה עושים?

צוות iSavta | 13.11.2019

ישראלים רבים מגיעים לגיל מבוגר ומתקשים יותר ויותר להסתדר בעצמם. הם נאלצים להסתייע במשפחה או באנשים אחרים על מנת לנהל שגרת יום תקינה או כדי לשמור על בטחונם ובטחון הסובבים אותם. ביניהם, יש כאלה הזכאים לקבל מן המדינה גמלת סיעוד.

להלן נרחיב אודות תהליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד, מה הקריטריונים לזכאות ושאלות נוספות אודות הנושא.

תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד

על מנת להיחשב זכאי לקבלת גמלת סיעוד, על המבקש לעמוד בכל חמשת התנאים הבאים:

על המבקש להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה (62 לנשים ו-67 לגברים).

המבקש אינו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות וזקוק לעזרה שוטפת בכל שעות היממה. על מנת לעמוד בתנאי זה יש להגיש מסמכים המעידים על כך.

אם אין בנמצא מסמכים כאלה, או אם רמת הזכאות שנקבעה על פי המסמכים אינה תואמת את הרמה הנדרשת לדעתו של מבקש גמלת הסיעוד, אזי יהיה עליו לעבור מבחן תלות. מבחן זה בוחן את הצורך של מגיש הבקשה באדם אחר לביצוע הפעולות הבאות:

- ניידות

- הלבשה

- רחצה

- אכילה

- טיפול בהפרשות הגוף

מבחן התלות מתבצע בביתו של מגיש הבקשה על ידי מעריך סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי, אשר דובר את שפתו של האדם בו נדרש הטיפול. המבחן מתבצע בתיאום מראש ומומלץ שיהיה נוכח בו מלווה המכיר את הקשיש, את מצבו הרפואי ואת מגבלותיו.

מי שמלאו לו 90 יכול לבחור להיבדק על ידי רופא מומחה בגריאטריה במקום על ידי מעריך מטעם המוסד לביטוח הלאומי.

מקום המגורים:

לגמלת סיעוד זכאי אדם המתגורר בביתו או בדיור מוגן. אדם המאושפז במוסד סיעודי יוכל לקבל גמלת סיעוד רק אם הוא שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים. במילים אחרות, אדם לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד אם הוא שוהה בבית חולים גריאטרי, במחלקה סיעודית, במחלקה לתשושי נפש, או במוסד בו הוצאות האחזקה ממומנות על ידי גוף ציבורי (כגון משרדי ממשלה, רשות מקומית וכיו"ב).

אדם המגיש תביעה לגמלת סיעוד בכסף ואשר כבר מקבל קצבה אחרת מתוך הרשימה שלהלן, יצטרך לבחור בינה לבין קצבת הסיעוד ולא יוכל לקבל את שתיהן. הרשימה:

- קצבת שירותים מיוחדים

- קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה

- גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה

- הטבה ממשרד הביטחון המהווה כפל עם גמלת סיעוד

מבחן ההכנסה: הזכאות לגמלת הסיעוד נקבעת על פי הכנסתו של מבקש הגמלה (בניכוי תשלומי מזונות ושכר דירה, אם יש כאלה).

טבלת הזכאות לגמלת סיעוד על-פי הכנסות:

רמות הזכאות לקבלת גמלת סיעוד

הקצבה של גמלת הסיעוד משולמת על פי 6 רמות זכאות שתפורטנה להלן. יצוין כי המוסד לביטוח לאומי עושה שימוש במושג "יחידת שירות", שווה ערך ל-256 ש"ח בחודש או שעת טיפול שבועית בבית:

רמה 1:

גמלת סיעוד רמה 1 היא ייחודית ונפרדת מיתר הרמות בשל האופן בו ניתן לקבלה. הזכאים יכולים לבחור באחת בין שלוש האפשרויות הבאות (ניתן לשנות את הבחירה בכל שלב):

- 5 וחצי שעות בשבוע עבור טיפול אישי בבית.

- 9 יחידות שירות לשירותי סיעוד לבחירת הזכאי: ביקור במרכז יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה (כלומר ללא טיפול אישי בבית).

- קבלת הקצבה בכסף ישירות לחשבון הבנק.

- שילוב בין שירותי סיעוד לקבלת קצבה בכסף כאשר הם מסתכמים יחד ל-5 וחצי יחידות שירות. לדוגמה, לקבל שעתיים וחצי טיפול בשבוע ועוד 256X3 שקלים בחודש.

רמה 2:

גמלת סיעוד ברמה 2 מקנה לזכאים 10 שעות טיפול שבועיות, מתוכן ניתן להמיר עד 4 שעות טיפול בכסף על פי שווי של 204.7 ש"ח לשעת טיפול.

יש לציין כי זכאים המקבלים קצבה מופחתת בגלל הכנסות יקבלו מחצית מן הקצבה בכל אפשרות שתיבחר (לדוגמה, 5 שעות טיפול שבועיות בלבד במקום 10).

רמה 3:

מקבל גמלת סיעוד ברמה 3 זכאי ל-15 שעות טיפול בשבוע, ואם הוא מעסיק עובד זר אזי הוא זכאי ל-12 שעות שבועיות.

ניתן להמיר חלק משעות הטיפול בכסף: עד 4 שעות שבועיות בשווי של 818.8 ש"ח ללא צורך בבדיקה ואישור של עו"ס מטעם המוסד לביטוח לאומי. המבקש להמיר 5 שעות שבועיות בכסף יזדקק לבדיקה ואישור כאמור.

ניתן להשתמש בשעות הזכאות למטרות ביקור במרכז יום השווה בערכו ל-2 שעות טיפול בבית. ניתן לבקר במרכז יום עד חמישה וחצי ימים בשבוע.

גם במקרה זה נציין כי זכאים המקבלים קצבה מופחתת בגלל הכנסות יקבלו כמחצית מן הקצבה בכל אפשרות שתיבחר (לדוגמה, עד 2 ימים ביקור במרכז יום בשבוע במקום 5.5 ימים).

רמה 4:

גמלת סיעוד ברמה 4 מקנה 19 שעות טיפול שבועיות, והמעסיק עובד זר זכאי ל-16 שעות טיפול שבועיות. הזכאים לגמלה מופחתת בשל גובה הכנסות זכאים למחצית מכמות השעות.

ניתן להמיר חלק משעות הטיפול בכסף: עד 4 שעות שבועיות בשווי של 818.8 ש"ח ללא צורך בבדיקה ואישור של עו"ס מטעם המוסד לביטוח לאומי. המבקש להמיר עד 7 שעות שבועיות בכסף יזדקק לבדיקה ואישור כאמור.

ניתן להשתמש בשעות הזכאות למטרות ביקור במרכז יום השווה בערכו ל-2.75 שעות טיפול בבית. ניתן לבקר במרכז יום עד חמישה וחצי ימים בשבוע.

רמה 5:

גמלת סיעוד ברמה 4 מקנה 23 שעות טיפול שבועיות, והמעסיק עובד זר זכאי ל-19 שעות טיפול שבועיות. הזכאים לגמלה מופחתת בשל גובה הכנסות זכאים למחצית מכמות השעות.

ניתן להמיר חלק משעות הטיפול בכסף: עד 4 שעות שבועיות בשווי של 818.8 ש"ח ללא צורך בבדיקה ואישור של עו"ס מטעם המוסד לביטוח לאומי. המבקש להמיר עד 8 שעות שבועיות בכסף יזדקק לבדיקה ואישור כאמור.

רמה 6:

גמלת סיעוד ברמה 4 מקנה 28 שעות טיפול שבועיות, והמעסיק עובד זר זכאי ל-24 שעות טיפול שבועיות. הזכאים לגמלה מופחתת בשל גובה הכנסות זכאים למחצית מכמות השעות.

ניתן להמיר חלק משעות הטיפול בכסף: עד 4 שעות שבועיות בשווי של 818.8 ש"ח ללא צורך בבדיקה ואישור של עו"ס מטעם המוסד לביטוח לאומי. המבקש להמיר עד 10 שעות שבועיות בכסף יזדקק לבדיקה ואישור כאמור.

בכל מקרה לאחר קביעת רמת הזכאות ניתן להיעזר במחשבון שבאתר המוסד לביטוח לאומי על מנת לבדוק אילו שירותים ניתן לקבל בקצבת הסיעוד ולבנות תכנית טיפול אישית.

אופן הגשת תביעה לגמלת סיעוד

ניתן להגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד במספר דרכים שונות:

בתיבת השירות בסניף המוסד לביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים

באמצעות פקס אל הסניף הקרוב למקום המגורים

באמצעות הדואר אל הסניף הקרוב למקום המגורים

באמצעות מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד (2600) באופן מקוון באתר המוסד לביטוח הלאומי

לבירור מספר הפקס, הכתובת למשלוח דואר ופרטים נוספים אודות הסניף הקרוב למקום המגורים ניתן להיעזר ברשימת הסניפים שבאתר הביטוח הלאומי.

לטופס הבקשה יש לצרף את המסמכים הבאים:

תדפיס מידע רפואי מקופת החולים, חתום ע"י רופא או אחות

כתב ויתור סודיות רפואית חתום

אישורים לגבי כל ההכנסות של המבוטח ובן/בת הזוג עבור 3 חודשים רצופים מתוך 4 החודשים שקדמו לחודש שבו מוגשת התביעה, לא כולל קצבאות של הביטוח הלאומי או כל קצבת ניצולי שואה

אבחון מגריאטר/פסיכיאטר לאלו הסובלים מירידה בתפקוד הקוגניטיבי (בני 90 ומעלה שבחרו באבחון גריאטרי במוסד יצרפו חותמת ואישור חתום ע"י רופא)

אם התובע גר בבית אבות, יש לצרף אישור חתום של בית האבות

תובע לפני/בזמן/אחרי אשפוז יצרף מסמכים רפואיים וסיכומי הביניים והשחרור

טבלת זכאות לחוק סיעוד