צוות iSavta | 21.06.2021

תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם וכתוצאה מכך יותר ויותר ישראלים חולים במחלות זקנה וזקוקים לטיפול סיעודי העולה כסף רב.

 

על מנת לקנות שקט נפשי ולא להיות נטל ליקיריהם, ישראלים רבים משקיעים בביטוח סיעוד, אך מה שרבים לא יודעים הוא שחברות הביטוח דוחות 50% מהתביעות המוגשות למימוש זכויות. מבוטחים משלמים ממיטב כספם לבסוף, מוצאים את עצמם ללא כיסוי.

 

תביעה נגד חברת ביטוח על מנת לממש זכויות ולקבל קצבה הוא תהליך מורכב ומסובך המצריך ידע והשקעה של זמן.

לפני שנבחן איך מגישים תביעת סיעוד קודם נגדיר מה הוא מצב סיעוד.

 

מה הוא מצב סיעוד?

 

ישנם שני סוגים של מצבי סיעוד: מצב קוגניטיבי ומצב תפקודי.

מצב קוגניטיבי נקבע כאשר רופא מומה מגדיר את החולה כסובל מבריאות ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש", כלומר פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה כתוצאה ממצב בריאותי כגון אלצהיימר או דמנציה. מצב תפקודי נקבע כאשר אדם לא מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות של מבחן תפקוד והערכת תלות שנקראת מבחן ADL: רחצה, הלבשה, ניידות, הזנה, שליטה על סוגרים, מעבר ממצב ישיבה לעמידה, וממצב שכיבה לישיבה.

 

איך מגישים תביעת סיעוד?

על מנת להגיש תביעת ביטוח יש צורך לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למקרה לפחות 3 שנים אחורה. לאחר מכן על המבוטח להכין כתב תביעת סיעוד באופן ברור ומדויק המדגיש את הצורך במימוש הביטוח הסיעודי ולהגיש את המסמכים בהתאם לאופי התנהלותן של חברות ביטוח.

 

לכאורה ההליך נשמע פשוט אך הוא עלול להיתקל בקשיים רבים ולעיתים קרובות כאמור חברת הביטוח תדחה את התביעה.

 

ישנם מספר סיבות עיקריות לדחיית תביעה למימוש ביטוח סיעוד שאפשר לסכם אותם כ"האותיות הקטנות":

1.  המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד כפי שתוארו למעלה, כלומר לפי קביעת חברת הביטוח הוא לא מוגדר כאדם שאינו מסוגל לתפקד לבד.
2. הפרת חובת הגילוי - כאשר מבוטח קונה פוליסת ביטוח סיעוד, במסגרת הליך החיתום הוא נדרש לגלות לחברת הביטוח כל מידע רלוונטי למצבו הבריאותי. חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת החברה בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)
3.  חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים..)
4.  חקירות סמויות - גם אם עברתם מבחן סיעוד, חברת הביטוח יכולה להפעיל חוקר פרטי במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה.

 

בנוסף לכל אלו, כפי שאנחנו יודעים מכל סוגי הביטוח, בין עם זה ביטוח רכב או ביטוח דירה, חברות הביטוח לא תמיד אוהבות לשלם ובוודאי לא תמיד משלמות את הסכום שציפינו לקבל. לעיתים חברות הביטוח נוקטות בסחבת על מנת להתיש את המבוטח וצריך לציין כאן שתביעת סיעוד הוא תהליך ארוך הדורש אורך רוח.

 

איך אפשר לשפר את הסיכויים לתביעה מוצלחת?

 

יש מספר טיפים לעבודה מול חברות הביטוח על מנת לשפר את הסיכויים לתביעה מוצלחת למימוש זכויות.

1. לעולם אל תגיעו לבד לבוחן בדיקת תלות; תמיד תגיעו מלווים בבן משפחה או חבר.
2. הכרה על ידי הביטוח הלאומי אינו מהווה אישור לביטוח פרטי אך יחד עם זאת, הכרת הביטוח הלאומי במצב סיעודי עשויה לשמש כבסיס לתביעה למימוש זכויות מחברת הביטוח ובוודאי תקשה על החברה לדחות את התביעה על הסף.
3. היעזרו בעורך דין או בחברה המתמחה בהגשת תביעות למימוש זכויות סיעודיות. כפי שאמרנו, התהליך הוא ארוך ומורכב וחברה אמינה ומנוסה תעזור לכם בכל שלבי התביעה ותגדיל את הסיכויים שלכם לממש את זכויותיכם.

 

איך חברה למימוש זכויות יכולה לעזור?

 

כאשר פונים לחברה למימוש זכויות סיעוד, קודם כל יתבצע תשאול רפואי מקיף על מנת לקבוע האם המבוטח עומד בקריטריונים המזכים בקצבת סיעוד ומה הסיכויים שלו לתביעה מוצלחת.

 

לאחר מכן יתקיים פגישה פרונטלית עם המבוטח ובני משפחתו על מנת להסביר את התהליך, לאסוף את המסמכים הדרושים וליצור מסמך תביעה המציג את מצב המבוטח בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.

 

לפני שאתם ניגשים למבחן תלות החברה תכין את המבוטח הן בפן הנפשי והן בפן הטכני.

 

כמו כן, החברה תדאג לקדם את התביעה באופן יעיל. היא תבקר את הטיפול בתיק ותשמור על קשר רציף מול חברת הביטוח, היא תעדכן את הלקוח באופן שוטף ותטפל בהגשת מסמכים רלוונטים נוספים כפי שנדרש. בנוסף, היא תדאג שלא תיפלו קורבן לסחבת בירוקרטית ושהתיק שלכם לא תיפול  ״בין הכיסאות״.

 

איך בוחרים חברה למימוש זכויות?

 

כאשר באים לבחור חברה למימוש זכויות סיעודיות חשוב לקחת חברה עם ניסיון רב, אחוזי הצלחה גבוהים, אמינות והמלצות.

 

חברת מגן קיימת בשוק מספר שנים ומנוהלת על ידי צוות מקצועי בעל ניסיון והבנה עמוקים מאוד בתחום. כל אחד ואחת מאנשי החברה, בקיא בתחום ונחשב לבעל מומחיות ומקצועיות. החברה מטפלת מדי חודש בלמעלה מ- 100 תביעות ביטוח חדשות בתחום הסיעוד עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד המגיעים ל82% על אף שחברות הביטוח דוחות בממוצע 50% מתביעות הסיעוד.

 

החברה עובדת על  בסיס הצלחה בלבד בשיטת "לא זכית – לא שילמת".

לבחינת זכאות ראשונית למימוש ביטוח סיעוד הקליקו כאן